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临床执业医师技能要点辅导

来源:www.fpgsrc.com 2025-07-17

1.病史采集

有关病史询问:如有无发热、乏力、皮肤黏膜黄染及出血、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、便血、肝区疼痛及神经系统症状等。

诊疗过程问诊:患病以来是不是到过医院就医,做过什么检查,如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能及肝炎病毒学测试、腹部8超及CT等影像学检查等,结果怎么样?是不是同意过任何治疗、具体治疗手段?疗效怎么样?

发病以来的通常情况怎么样,如饮食、尿液性状及尿量、粪便颜色、睡眠状况,体重有没有明显变化等。

既往史:如肝炎病毒携带、病毒性肝炎、肿瘤病、心肺疾病、地方病、其他传染病、手术、外伤及输血史等,有无毒物和化学药物接触史,有无特殊癖好。

家族病及遗传病史。

2.体格检查

通常情况及淋巴结检查:体温,皮肤及黏膜颜色,淋巴结。

头颈部及其器官检查:面部颜色,巩膜,黏膜等。

乳房及心肺检查:双肺叩诊及听诊,心脏听诊。

腹部查体:腹部形态及是不是对称,有无腹壁静脉曲张,肝脾大小、边缘、质地、表面、压痛、搏动、血管鸣等,腹部移动性浊音,有无腹部包块及包块的地方、大小、质地、压痛、活动度等。

3.辅助检查

血液学测试:包含红细胞和血红蛋白测定,白细胞计数、分类测定,网织红细胞测定,血小板的测试等。

肝功能测试:反映肝功能的指标包含转氨酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素代谢、出血和止血指标、血脂、Ⅲ型胶原氨基末端肽。肝功能试验对于肝肿大的辨别诊断有要紧价值,尤其是对药物性肝损害、病毒性肝炎及肝浸润性损害的诊断与辨别诊断意义更大。

免疫检验

病毒性肝炎标志物测试:如甲肝抗原、抗体和RNA测定,乙肝抗原抗体及HBV DNA测定,丙型肝炎病毒抗体和HCV RNA测定,戊型肝炎病毒标志物测定等。

骨髓细胞学测试:包含骨髓增生程度,有无异常细胞及巨细胞的数目、成熟度等。

肿瘤标志物测试:AFP是在胎儿早期由肝脏合成的一种糖蛋白。出生后,AFP的合成非常快遭到抑制。原发性肝癌病人血清AFP增高,诊断阈值是>300μg/L,该项检查特异性较高,原发性肝癌病人的增高率为75%~80%。CEA是一种富含多糖的蛋白复合物。CEA明显升高见于结肠癌,此时若肝肿大,则提示有肝转移。

心电图和超声心动图检查:超声心动图检查可以更准确地提供心脏结构及状况等信息,还可对心功能进行评估。

内镜检查:对因为消化道和腹腔病变引起肝大的诊断特别有帮助。

腹部B超:主要用于肝、胆、胰腺疾病的诊断。对肝囊肿、肝脓肿的诊断正确率高,对胆道系统疾病的准确性也较高。

CT:可显示肝癌病变的范围、大小、部位与有无门静脉癌栓等。CT增强扫描能够帮助肝癌与肝血管瘤等病变的辨别诊断。

肝穿刺活体组织检查:适应证为缘由不明性肝大。

淋巴结活检:对血液系统疾病的诊断和辨别诊断有要紧价值。

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